Электронный бланк-заявление об инциденте \ несчастном случае \ травме

Страна*

Регион*

Относимость инцидента*

ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИНЦИДЕНТЕ \ НЕСЧАСТНОМ СЛУЧАЕ:

Дата инцидента*

Время инцидента*

Пострадавший*

Должность*

Надзиратель за пострадавшим*

Контактный телефон*

Тип инцидента*

Описание инцидента*

Тип травмы*

Часть тела*

Сторона корпуса*

Обработано \ Рассмотрено*

Описание инцидента / Несчастного случая*

Я хотел бы получить копию моей заявки по электронной почте*

Да

Нет

Адрес электронной почты для отправки копии заявки

ажимая «Отправить», вы подтверждаете и соглашаетесь с тем, что ваша информация будет использоваться в соответствии с нашей Политикой конфиденциальности и Условиями использования. Вы также соглашаетесь с тем, что файлы cookie могут быть использованы для этих целей.